連絡区名称変更届

　　年　　月　　日　

　呉市長　様
届 出 者（連絡員）

氏 名　　　　　　　　　　　　印
（※届出者の自署により提出する場合は押印不要です。）

　このたび，次のとおり連絡区名の変更がありましたので届け出ます。

【変更前の名称】

　　　　　　　　　　　　　　連絡区　
【変更後の名称】

　　　　　　　　　　　　　　連絡区　

　　　　　　　年　　　月　　　日　　

世帯数　　　　　　回覧数　　　　　　

１　連絡区名

２　変更年月日

３　確認事項

※	口座振替依頼兼委任書も一緒に提出してください。
（口座の変更がない場合でも口座振替依頼兼委任状の提出が必要です。）	
◆　呉市地域協働課（２５－３２２３）又は各市民センターに提出してください。

口座振替依頼兼委任書

　　年　　月　　日
呉　市　長　様

届出者（振込依頼人）
連絡区名　　　　　　　　　　連絡区
連絡員住所　　　　　　　　　　　　
連絡員名　　　　　　　　　　　　印
手数料等の名称	書類配布手数料，防犯設備管理補助金
ごみステーション管理・リサイクル推進助成金	
振込先

銀行名		銀　　行
組　　合
信用金庫		店	
口座番号	当座・普通								
口座名義人	フリガナ
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(名義人として通帳に記載されている連絡区名や肩書等も必ず記入してください)	
◆　呉市地域協働課（２５－３２２３）又は各市民センターに提出してください。
◆　必ず通帳の写し（支店名･口座番号･名義記載部分）を添付してください。
◆　連絡員異動届と同時提出の場合，届出者は新連絡員となります。