連絡区結成届

　　年　　月　　日　

　呉市長　様

氏 名　　　　　　　　　　　　印
（※届出者の自署により提出する場合は押印不要です。）

　このたび，次のとおり連絡区を結成しましたので届け出ます。

　　　　　　　　　　　　　　連絡区　

住　所　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　
ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　年　　　月　　　日　　

世帯数　　　　　　回覧数　　　　　　

該当する方を○で選んでください。　
連絡員宅　・　その他	
（〒	−	）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　	

１　連絡区名

２　連絡員

３　結成年月日

４　確認事項

５　市政だより等届け先

　・その他の場合は配送先住所と
氏名を記入してください。

※　口座振替依頼兼委任書も一緒に提出してください。	
◆　呉市地域協働課（２５－３２２３）又は各市民センターに提出してください。
◆　連絡員の住所等は自治連で発行する名簿に記載しますのでご了承ください。
口座振替依頼兼委任書

　　年　　月　　日
呉　市　長　様

届出者（振込依頼人）
連絡区名　　　　　　　　　　連絡区
連絡員住所　　　　　　　　　　　　
連絡員名　　　　　　　　　　　　印
手数料等の名称	書類配布手数料，防犯設備管理補助金
ごみステーション管理・リサイクル推進助成金	
振込先

銀行名		銀　　行
組　　合
信用金庫		店	
口座番号	当座・普通								
口座名義人	フリガナ
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(名義人として通帳に記載されている連絡区名や肩書等も必ず記入してください)	
◆　呉市地域協働課（２５－３２２３）又は各市民センターに提出してください。
◆　必ず通帳の写し（支店名･口座番号･名義記載部分）を添付してください。
◆　連絡員異動届と同時提出の場合，届出者は新連絡員となります。