連絡区解散届

　　年　　月　　日　

　呉市長　様

氏 名　　　　　　　　　　　　印
（※届出者の自署により提出する場合は押印不要です。）

　このたび，次のとおり連絡区を解散しましたので届け出ます。

　　　　　　　　　　　　　　連絡区　

住　所　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　
ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　年　　　月　　　日　　

１　連絡区名

２　連絡員

３　解散年月日

◆　呉市地域協働課（２５－３２２３）又は各市民センターに提出してください。