防犯灯管理組合結成届

　　年　　月　　日　

　呉市長　様

氏名　　　　　　　　　　　　印
（※届出者の自署により提出する場合は押印不要です。）

　このたび，次のとおり管理組合を結成しましたので届け出ます。

　　　　　　　　　　　　　管理組合　

住　所　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　
ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　年　　　月　　　日　　

１　管理組合名

２　代表者名

３　結成年月日

※　口座振替依頼兼委任書も一緒に提出してください。	
◆　呉市地域協働課（２５－３２２３）又は各市民センターに提出してください。

口座振替依頼兼委任書

　　年　　月　　日

呉　市　長　様

届出者（振込依頼人）
管理組合名　　　　　　　　　　管理組合
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印
手数料等の名称	防犯設備管理補助金	
振込先

銀行名		銀　　行
組　　合
信用金庫		店	
口座番号	当座・普通								
口座名義人	フリガナ
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(名義人として通帳に記載されている団体名や肩書等も必ず記入してください)	
◆　呉市地域協働課（２５－３２２３）又は各市民センターに提出してください。
◆　必ず通帳の写し（支店名･口座番号･名義記載部分）を添付してください。
◆　防犯灯管理組合代表者変更届と同時提出の場合，届出者は新代表者になります。