自治会長異動届

　　年　　月　　日　

　呉市自治会連合会会長　様
届 出 者（旧会長）
氏 名　　　　　　　　　　　　印
（※届出者の自署により提出する場合は押印不要です。）

　このたび，次のとおり自治会長の異動がありましたので届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　自治会　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　　月　　　日  
電　話　　　　　　　　　　　　　　　
ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　年　　　月　　　日　
世帯数　　　　　　回覧数　　　　　　

該当する方を○で選んでください。　
新会長宅　・　その他	
（〒	−	）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　	

１　自治会名
２　新会長

３　就任年月日
４　確認事項

５　市政だより等配送先

・その他の場合は配送先住所と
氏名を記入してください。
　

※　口座振替依頼兼委任書も一緒に提出してください。（届出者は新自治会長）
　 （口座の変更がない場合でも口座振替依頼兼委任状の提出が必要です。）	
◆ 呉市地域協働課（２５－３２２３）又は各市民センターに提出してください。
◆ 会長の住所等（生年月日を除く）は，自治連が発行する名簿に記載しますのでご了承ください。
　 行政機関から情報提供依頼がある際には，会長の同意を得ずに情報提供する場合があります。
◆ 届出者（旧会長）が死亡等で提出できない場合は，代理者（副会長）が申請してください。
口座振替依頼兼委任書

　　年　　月　　日

呉　市　長　様

届出者（振込依頼人）
自治会名　　　　　　　　　　自治会
会長住所　　　　　　　　　　　　　
会長名　　　　　　　　　　　　　印
手数料等の名称	書類配布手数料，防犯設備管理補助金
ごみステーション管理・リサイクル推進助成金	
振込先

銀行名		銀　　行
組　　合
信用金庫		店	
口座番号	当座・普通								
口座名義人	フリガナ
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(名義人として通帳に記載されている自治会名や肩書等も必ず記入してください)	
◆　呉市地域協働課（２５－３２２３）又は各市民センターに提出してください。
◆　必ず通帳の写し（支店名･口座番号･名義記載部分）を添付してください。
◆　自治会長異動届と同時提出の場合，届出者は新自治会長となります。